Tidak selamanya asuransi sosial seperti BPJS 'berlawanan' dengan asuransi komersial yang selama ini dikelola swasta. Menurut staf ahli Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), Mahlil Ruby, ada perbedaan antara asuransi sosial dan komersial. Misalnya, asuransi sosial seperti BPJS sifat kepesertaannya wajib untuk seluruh penduduk. Paket jaminan dan iuran ditetapkan dalam Undang-Undang. Dalam asuransi sosial berlaku subsidi silang yang luas: masyarakat golongan mampu membantu yang miskin dan peserta sehat membantu yang sakit.
Sebaliknya dalam asuransi komersial, kepesertaannya bersifat sukarela. Lalu, paket jaminan dirancang oleh asuransi yang bersangkutan dan besaran iuran sesuai paket yang diambil peserta. Walau ada subsidi silang antar peserta, tapi terbatas yaitu peserta sehat membantu yang sakit. Walau begitu antar dua jenis asuransi itu dapat saling bersinergi dalam pelaksanaan BPJS Kesehatan lewat mekanisme koordinasi manfaat atau coordination of benefit (COB).
Mahlil menjelaskan lewat COB, peserta menggunakan dua jenis asuransi yaitu sosial dan komersial. Untuk mencegah duplikasi pembayaran atas klaim peserta maka kedua lembaga asuransi itu melakukan COB. Misalnya, BPJS Kesehatan sebagai pembayar klaim utama, sedangkan asuransi komersial sebagai sekunder atau penunjang. Sehingga ketika ada sebuah klaim dari peserta, BPJS Kesehatan membayar klaim itu dengan besaran tertentu dan sisanya ditanggung asuransi komersial.
Namun Mahlil mengingatkan besaran yang ditanggung asuransi komersial harus disesuaikan dengan kondisi Rumah Sakit (RS) yang bersangkutan. Jika RS yang melayani peserta adalah swasta maka besaran biaya yang dibayar paling tidak tiga kali dari tarif INA-CBGs. Sebab, RS swasta biasanya tidak mendapat subsidi dari pemerintah sehingga harus mencari biaya sendiri untuk memenuhi kebutuhan operasionalnya. Untuk itu cukup wajar jika ada besaran yang digunakan sebagai patokan untuk membayar klaim terhadap RS swasta yang melayani peserta BPJS Kesehatan dengan mekanisme COB.
Dalam COB, asuransi komersial mengajak RS atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya untuk bernegosiasi atas besaran biaya klaim tersebut. Misalnya, asuransi komersial bernegosiasi agar besaran klaim tidak tiga kali tarif INA-CBGs, tapi dua kalinya. Dengan mekanisme COB itu asuransi komersial dapat menurunkan biaya yang ditawarkan kepada peserta. Sebab, sebagian klaim ditanggung BPJS Kesehatan. "Besaran iuran asuransi komersial harus dipotong karena pelayanan primer ditanggung asuransi sosial," katanya dalam diskusi di Jakarta, Selasa (28/1).
Peraturan pelaksana BPJS Kesehatan terkait COB menurut Mahlil tercantum dalam Perpres No.111 Tahun 2013. Dalam regulasi itu BPJS melakukan COB dengan jaminan sosial kecelakaan kerja dan lalu lintas. Kemudian, kepada fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka penjaminannya disepakati secara bersama. Selain itu tata cara COB diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS dan lembaga asuransi sosial dan tambahan (komersial) lainnya.
Namun penyelenggaraan COB dalam pelaksanaan BPJS Kesehatan menurut Mahlil mendapat tantangan. Misalnya, jika banyak peserta yang menggunakan mekanisme COB apakah RS pemerintah dan swasta mampu menyediakan ruang perawatan yang dibutuhkan. Sebab, mekanisme COB yang akan digunakan hanya fokus pada naiknya kelas perawatan peserta dari kelas I menjadi VIP. Ketika ruang perawatan VIP itu penuh maka peserta COB tidak bisa memperoleh manfaat tambahan yang diharapkan dan berpotensi pada pelayanan kesehatan yang diberikan.
Tantangan lainnya, dikatakan Mahlil, apakah setiap RS mengerti mekanisme pembayaran INA-CBGs. Selama ini RS swasta biasanya menggunakan mekanisme pembayaran untuk setiap tindakan atau fee for service. Oleh karenanya butuh acuan yang tepat agar RS dapat menghitung besaran biaya COB dalam penyelenggaraan BPJS Kesehatan.
InHealth
Koordinator advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar, mengatakan sejak awal serikat pekerja yang tergabung dalam KAJS mendesak agar PT InHealth (anak perusahaan PT Askes) tidak dijual. Selama ini InHealth berkecimpung dalam bisnis asuransi komersil sehingga bisa berfungsi untuk mengelola COB dalam penyelenggaraan BPJS Kesehatan. Sayangnya, Kementerian BUMN menjual anak perusahaan Askes itu dan BPJS Kesehatan hanya memiliki 20 persen sahamnya. "Harusnya PT InHealth digunakan untuk mengurusi COB," ujarnya.
Direktur Pemasaran dan Pelayanan InHealth, Wahyu Handoko, pembelian saham InHealth baru pada tahap kesepakatan. Sampai saat ini InHealth masih menjadi anak perusahaan Askes yang sekarang beralih menjadi BPJS Kesehatan. Proses penjualan InHealth itu ditargetkan selesai pada April 2014. Setelah itu BPJS Kesehatan hanya memiliki 20 persen saham InHealth dan sisanya punya beberapa BUMN seperti Mandiri dan Jasindo.
Soal COB, Wahyu menjelaskan saat ini peraturan operasionalnya masih dibahas BPJS Kesehatan dengan melibatkan para pemangku kepentingan, termasuk InHealth. InHealth dan BPJS Kesehatan masih membahas perjanjian kerjasama terkait penyelenggaraan COB. COB ditujukan agar masyarakat yang selama ini mendapat manfaat pelayanan kesehatan tergolong lebih baik dari BPJS Kesehatan bisa tetap bertahan. Mereka tidak perlu khawatir ketika menjadi peserta BPJS Kesehatan kualitas pelayanan menurun. "Bagi perusahaan yang selama ini sudah memberikan manfaat yang baik di atas BPJS Kesehatan, maka tidak perlu khawatir," urai Wahyu.
Di era BPJS Kesehatan, jelas Wahyu, ada tiga pilihan bagi perusahaan atau pemberi kerja dalam mengelola jaminan kesehatan untuk pekerjanya. Pertama, hanya menjadi peserta BPJS Kesehatan. Kedua, menjadi peserta BPJS Kesehatan dan asuransi sosial. Ketiga, sebagai peserta BPJS Kesehatan dan membeli program COB asuransi komersial. Wahyu menyebut InHealth sudah memiliki skema untuk melaksanakan COB.
Sebaliknya dalam asuransi komersial, kepesertaannya bersifat sukarela. Lalu, paket jaminan dirancang oleh asuransi yang bersangkutan dan besaran iuran sesuai paket yang diambil peserta. Walau ada subsidi silang antar peserta, tapi terbatas yaitu peserta sehat membantu yang sakit. Walau begitu antar dua jenis asuransi itu dapat saling bersinergi dalam pelaksanaan BPJS Kesehatan lewat mekanisme koordinasi manfaat atau coordination of benefit (COB).
Mahlil menjelaskan lewat COB, peserta menggunakan dua jenis asuransi yaitu sosial dan komersial. Untuk mencegah duplikasi pembayaran atas klaim peserta maka kedua lembaga asuransi itu melakukan COB. Misalnya, BPJS Kesehatan sebagai pembayar klaim utama, sedangkan asuransi komersial sebagai sekunder atau penunjang. Sehingga ketika ada sebuah klaim dari peserta, BPJS Kesehatan membayar klaim itu dengan besaran tertentu dan sisanya ditanggung asuransi komersial.
Namun Mahlil mengingatkan besaran yang ditanggung asuransi komersial harus disesuaikan dengan kondisi Rumah Sakit (RS) yang bersangkutan. Jika RS yang melayani peserta adalah swasta maka besaran biaya yang dibayar paling tidak tiga kali dari tarif INA-CBGs. Sebab, RS swasta biasanya tidak mendapat subsidi dari pemerintah sehingga harus mencari biaya sendiri untuk memenuhi kebutuhan operasionalnya. Untuk itu cukup wajar jika ada besaran yang digunakan sebagai patokan untuk membayar klaim terhadap RS swasta yang melayani peserta BPJS Kesehatan dengan mekanisme COB.
Dalam COB, asuransi komersial mengajak RS atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya untuk bernegosiasi atas besaran biaya klaim tersebut. Misalnya, asuransi komersial bernegosiasi agar besaran klaim tidak tiga kali tarif INA-CBGs, tapi dua kalinya. Dengan mekanisme COB itu asuransi komersial dapat menurunkan biaya yang ditawarkan kepada peserta. Sebab, sebagian klaim ditanggung BPJS Kesehatan. "Besaran iuran asuransi komersial harus dipotong karena pelayanan primer ditanggung asuransi sosial," katanya dalam diskusi di Jakarta, Selasa (28/1).
Peraturan pelaksana BPJS Kesehatan terkait COB menurut Mahlil tercantum dalam Perpres No.111 Tahun 2013. Dalam regulasi itu BPJS melakukan COB dengan jaminan sosial kecelakaan kerja dan lalu lintas. Kemudian, kepada fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka penjaminannya disepakati secara bersama. Selain itu tata cara COB diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS dan lembaga asuransi sosial dan tambahan (komersial) lainnya.
Namun penyelenggaraan COB dalam pelaksanaan BPJS Kesehatan menurut Mahlil mendapat tantangan. Misalnya, jika banyak peserta yang menggunakan mekanisme COB apakah RS pemerintah dan swasta mampu menyediakan ruang perawatan yang dibutuhkan. Sebab, mekanisme COB yang akan digunakan hanya fokus pada naiknya kelas perawatan peserta dari kelas I menjadi VIP. Ketika ruang perawatan VIP itu penuh maka peserta COB tidak bisa memperoleh manfaat tambahan yang diharapkan dan berpotensi pada pelayanan kesehatan yang diberikan.
Tantangan lainnya, dikatakan Mahlil, apakah setiap RS mengerti mekanisme pembayaran INA-CBGs. Selama ini RS swasta biasanya menggunakan mekanisme pembayaran untuk setiap tindakan atau fee for service. Oleh karenanya butuh acuan yang tepat agar RS dapat menghitung besaran biaya COB dalam penyelenggaraan BPJS Kesehatan.
InHealth
Koordinator advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar, mengatakan sejak awal serikat pekerja yang tergabung dalam KAJS mendesak agar PT InHealth (anak perusahaan PT Askes) tidak dijual. Selama ini InHealth berkecimpung dalam bisnis asuransi komersil sehingga bisa berfungsi untuk mengelola COB dalam penyelenggaraan BPJS Kesehatan. Sayangnya, Kementerian BUMN menjual anak perusahaan Askes itu dan BPJS Kesehatan hanya memiliki 20 persen sahamnya. "Harusnya PT InHealth digunakan untuk mengurusi COB," ujarnya.
Direktur Pemasaran dan Pelayanan InHealth, Wahyu Handoko, pembelian saham InHealth baru pada tahap kesepakatan. Sampai saat ini InHealth masih menjadi anak perusahaan Askes yang sekarang beralih menjadi BPJS Kesehatan. Proses penjualan InHealth itu ditargetkan selesai pada April 2014. Setelah itu BPJS Kesehatan hanya memiliki 20 persen saham InHealth dan sisanya punya beberapa BUMN seperti Mandiri dan Jasindo.
Soal COB, Wahyu menjelaskan saat ini peraturan operasionalnya masih dibahas BPJS Kesehatan dengan melibatkan para pemangku kepentingan, termasuk InHealth. InHealth dan BPJS Kesehatan masih membahas perjanjian kerjasama terkait penyelenggaraan COB. COB ditujukan agar masyarakat yang selama ini mendapat manfaat pelayanan kesehatan tergolong lebih baik dari BPJS Kesehatan bisa tetap bertahan. Mereka tidak perlu khawatir ketika menjadi peserta BPJS Kesehatan kualitas pelayanan menurun. "Bagi perusahaan yang selama ini sudah memberikan manfaat yang baik di atas BPJS Kesehatan, maka tidak perlu khawatir," urai Wahyu.
Di era BPJS Kesehatan, jelas Wahyu, ada tiga pilihan bagi perusahaan atau pemberi kerja dalam mengelola jaminan kesehatan untuk pekerjanya. Pertama, hanya menjadi peserta BPJS Kesehatan. Kedua, menjadi peserta BPJS Kesehatan dan asuransi sosial. Ketiga, sebagai peserta BPJS Kesehatan dan membeli program COB asuransi komersial. Wahyu menyebut InHealth sudah memiliki skema untuk melaksanakan COB.