Program JKN yang bergulir sejak 1 Januari 2014 sampai saat ini telah banyak dirasakan manfaatnya oleh sebagian besar masyarakat. Program ini memberi kemudahan bagi masyarakat untuk mengakses layanan kesehatan. Namun, pelaksanaan JKN selama 6 tahun ini seringkali menghadapi masalah dan tantangan, salah satunya defisit dana jaminan sosial (DJS).
Ada banyak faktor yang menyebabkan defisit, selain besaran iuran yang tergolong kecil dan tidak sesuai dengan besarnya manfaat yang diberikan untuk peserta, penyebab lainnya adalah faktor kecurangan (fraud). BPJS Kesehatan mencatat jumlah fraud yang terjadi dalam program JKN tak lebih dari 1 persen.
Pakar Jaminan Sosial Prof Hasbullah Thabrany menilai definisi fraud sebagaimana diatur Peraturan Menteri Kesehatan No.16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Serta Pengenaan Sanksi Adminstrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan tergolong baik daripada peraturan sebelumnya.
Pasal 2 Permenkes ini menyebut fraud dapat dilakukan oleh 5 pihak yaitu peserta; BPJS Kesehatan; Fasilitas Kesehatan atau pemberi layanan kesehatan; penyedia obat dan alat kesehatan; dan pemangku kepentingan lainnya.
Menurut Hasbullah, fraud bisa terjadi karena regulasi yang berpotensi menimbulkan fraud. Hasbullah mengingatkan ada hal lain yang perlu diperhatikan terkait defisit DJS. Misalnya, kenaikan konsumsi hari perawatan dalam pelayanan rawat inap di RS dimana usia di atas 50 tahun paling tinggi.
Dia mengingatkan harus diteliti lebih lanjut atau mendalam apakah kenaikan itu terjadi karena fraud atau JKN sudah dimanfaatkan masyarakat untuk mengakses layanan Kesehatan secara optimal? Demikian pula klaim rawat jalan tingkat lanjutan paling tinggi provinsi Jakarta dan terendah di Sulawesi Utara.
Menurutnya, selama ini meningkatnya pemanfaatan program JKN oleh masyarakat itu tidak dibarengi dengan kenaikan iuran JKN. Salah satu akibatnya, fasilitas kesehatan dirugikan karena biaya layanan kesehatan setiap tahun harusnya naik akibat inflasi dan hal lainnya. Tapi, besaran klaim yang dibayar BPJS Kesehatan terhadap RS selama 6 tahun terakhir relatif turun.