Bolehkah Rumah Sakit Membatasi Jumlah Pasien BPJS?

Terima kasih atas pertanyaan Anda.

Artikel di bawah ini adalah pemutakhiran dari artikel dengan judul sama yang dibuat oleh Bernadetha Aurelia Oktavira, S.H. dan pertama kali dipublikasikan pada 6 Desember 2019.

KLINIK TERKAIT

Perbedaan Jaminan Hari Tua dengan Jaminan Pensiun

26 Sep, 2023

Sanksi Jika Nominal Upah Tak Sesuai yang Didaftarkan ke BPJS

13 Des, 2021

Langkah Jika Perusahaan Tidak Mengurus Santunan Kecelakaan Kerja

29 Okt, 2019

Terhambatnya Perizinan Usaha karena Tidak Menjadi Peserta BPJS

01 Mar, 2019

Seluruh informasi hukum yang ada di Klinik hukumonline.com disiapkan semata – mata untuk tujuan pendidikan dan bersifat umum (lihat Pernyataan Penyangkalan selengkapnya). Untuk mendapatkan nasihat hukum spesifik terhadap kasus Anda, konsultasikan langsung dengan Konsultan Mitra Justika.

Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.[1]

Berdasarkan Pasal 83 angka 1 Perppu Cipta Kerja yang mengubah Pasal 6 ayat (1) UU BPJS, BPJS Kesehatan digunakan untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Adapun definisi jaminan kesehatan menurut Pasal 1 angka 1 Perpres 59/2024 adalah sebagai berikut:

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi Kebutuhan Dasar Kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

Kemudian, peserta yang mendapat manfaat dari fasilitas BPJS adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.^[2]

Setiap peserta berhak mendapatkan manfaat medis dan non-medis dari BPJS Kesehatan.^[3] Manfaat medis merupakan manfaat pelayanan kesehatan perorangan yang mencakup layanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang
diperlukan.^[4]

Sedangkan manfaat non medis merupakan manfaat yang menunjang pelayanan kesehatan termasuk fasilitas ruang perawatan pada pelayanan rawat inap, yang mencakup
sarana dan prasarana, jumlah tempat tidur, dan peralatan yang diberikan berdasarkan Kelas Rawat Inap Standar.[5]

Sementara itu, pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas 3 macam, yakni pelayanan kesehatan tingkat pertama yang mencakup pelayanan non-spesialistik, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, dan pelayanan ambulans darat atau air.^[6]

Terkait dokter spesialis, kami berpendapat bahwa hal tersebut merupakan bagian dari pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, karena mencakup^[7]:

1. administrasi pelayanan;
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;
4. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis;
5. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;
6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. rehabilitasi medis;
8. pelayanan darah;
9. pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan;
10. pelayanan keluarga berencana;
11. perawatan inap non intensif; dan
12. perawatan inap di ruang intensif.

Pelayanan Rumah Sakit

Merujuk pada Pasal 1 angka 10 UU Kesehatan, rumah sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perseorangan secara paripurna melalui pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan Gawat Darurat.

Sementara itu, pasien adalah setiap orang yang memperoleh pelayanan kesehatan dari tenaga medis dan/atau tenaga kesehatan.^[8]

Kemudian, pada dasarnya, undang-undang ini diselenggarakan berdasarkan:[9]

1. 1. Asas Perikemanusiaan

Pembangunan kesehatan harus dilandasi atas perikemanusiaan yang berdasarkan pada Ketuhanan Yang Maha Esa dengan tidak membedakan golongan agama dan bangsa.

1. 2. Asas Keseimbangan

Pembangunan kesehatan harus dilaksanakan secara seimbang antara kepentingan individu dan masyarakat, antara fisik dan jiwa, serta antara material dan spiritual.

1. 3. Asas Manfaat

Pembangunan kesehatan harus memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi kemanusiaan dan perikehidupan yang sehat bagi setiap warga negara.

1. 4. Asas Pemerataan

Pengaturan Sumber Daya Kesehatan dimaksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

1. 5. Asas Keadilan

Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dapat memberikan pelayanan yang adil dan merata kepada semua lapisan masyarakat dengan pembiayaan yang terjangkau.

1. 6. Asas Nondiskriminatif

Pembangunan kesehatan tidak membedakan perlakuan terhadap kelompok agama, gender, ras, etnis, suku bangsa, warna kulit, kondisi fisik, status sosial, dan antargolongan.

Asas-asas selengkapnya dapat Anda temukan dalam Pasal 2 UU Kesehatan dan Penjelasannya.

Menurut hemat kami, nilai-nilai tersebut sudah seyogianya diimplementasikan oleh pihak rumah sakit dalam menangani pasien. Terlebih, asas nondiskriminatif menghendaki pelayanan yang dilakukan tanpa membedakan pasien berdasarkan golongan maupun status sosialnya. Hal ini ditegaskan kembali dalam Pasal 189 ayat (1) huruf b UU Kesehatan, bahwa rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminatif, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

Sistem Rujukan oleh Rumah Sakit

Di sisi lain, perlu Anda ketahui bahwa kewajiban lain dari rumah sakit adalah untuk melaksanakan sistem rujukan.^[10] Sistem rujukan tersebut dilakukan berdasarkan kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan.^[11] Lalu, sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan mencakup rujukan secara vertikal, horizontal, dan rujuk balik.^[12]

Yang dimaksud dengan rujukan secara vertikal adalah rujukan yang dilakukan dari fasilitas pelayanan kesehatan perujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan penerima rujukan yang memiliki tingkat kemampuan pelayanan yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan medis pasien. Kemudian, rujukan secara horizontal adalah rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan perujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan penerima rujukan yang sama jenis fasilitas pelayanan kesehatannya, tetapi memiliki jenis kompetensi tertentu yang tidak dimiliki oleh fasilitas pelayanan kesehatan perujuk. Sedangkan rujuk balik adalah pelaksanaan rujukan terhadap pasien yang telah selesai ditangani pada fasilitas pelayanan kesehatan penerima rujukan dan masih dibutuhkan perawatan lanjutan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih rendah kompetensinya.[13]

Kami mengasumsikan bahwa pasien yang Anda maksud telah dirujuk secara vertikal dari tingkatan pelayanan kesehatan tingkat pertama ke pelayanan kesehatan tingkat kedua, yakni pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik.^[14]

Selain itu, pelayanan kesehatan tingkat kedua ini hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.^[15]

Salah satu upaya yang harus dilakukan perujuk sebelum melakukan rujukan adalah melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat.^[16]

Dalam komunikasi tersebut, penerima rujukan berkewajiban:^[17]

a. menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan; dan

b. memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.

Rujukan kemudian dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan yang selanjutnya bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.^[18] Penerima rujukan juga wajib memberi informasi kepada perujuk mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.^[19]

Sanksi Administratif

Secara eksplisit, rumah sakit memang tidak diwajibkan untuk selalu menerima rujukan, namun setidaknya Pasal 14 Permenkes 1/2012 mengatur bahwa penerima rujukan berkewajiban menginformasikan ketersediaan sarana prasarana, kompetensi, tenaga kesehatan, dan memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.

Menurut hemat kami, jika salah satu alasan penolakan pasien peserta BPJS berdasarkan atas informasi-informasi tersebut, maka penolakan dapat dibenarkan. Namun, jika penolakan pasien tersebut didasarkan atas adanya kuota bagi pasien peserta BPJS, maka perbuatan tersebut tidak dibenarkan.

Maka dari itu, menurut hemat kami, perbuatan rumah sakit yang membatasi jumlah pasien peserta BPJS yang dilayani tanpa alasan yang sah dapat dikategorikan sebagai perbuatan diskriminatif.

Apabila terjadi pelanggaran atas kewajiban rumah sakit, misalnya berlaku diskriminatif sehingga tidak melaksanakan sistem rujukan, serta tidak memberikan informasi yang benar, jelas, dan jujur mengenai hak dan kewajiban pasien, maka akan dikenakan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.[20]

Sebagai informasi tambahan, kepala dinas kesehatan provinsi dan organisasi profesi bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat kedua.^[21] Dalam rangka melakukan tugasnya, kepala dinas kesehatan provinsi dapat mengambil tindakan administratif, berupa teguran lisan, teguran tertulis, atau pencabutan izin praktik tenaga kesehatan dan/atau izin fasilitas pelayanan Kesehatan.^[22]

Apakah BPJS Bisa Digunakan di Semua Rumah Sakit?

Menjawab pertanyaan Anda tentang apakah BPJS bisa digunakan di semua rumah sakit, pada dasarnya, manfaat jaminan kesehatan BPJS hanya dapat diberikan oleh fasilitas kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.[23] Artinya, BPJS bisa digunakan pada seluruh rumah sakit milik pemerintah dan beberapa rumah sakit swasta yang bekerjasama dengan pihak BPJS Kesehatan.

Demikian jawaban dari kami, semoga bermanfaat.

Dasar Hukum:

1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
2. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 tahun 2022 tentang Cipta Kerja;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang;
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 75 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
10. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelauanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.