Perusahaan asuransi adalah bisnis yang menyediakan perlindungan keuangan terhadap risiko dengan mengumpulkan premi dari pemegang polis dan kemudian membayar klaim kepada pemegang polis tersebut ketika mengalami kerugian. Perusahaan asuransi diatur oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) di mana regulasi dan pengawasan OJK terhadap perusahaan asuransi membantu melindungi klien, mendorong pertumbuhan ekonomi, dan menjaga stabilitas keuangan dengan memastikan perusahaan asuransi berada dalam kondisi keuangan yang sehat dan beroperasi dengan cara yang adil dan transparan (Pasal 6 Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan joUndang-Undang Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan).
Perusahaan asuransi kesehatan dalam menjalankan kegiatan usaha perasuransian umumnya melakukan kerja sama dengan perusahaan third-party administrator (TPA) yang menyediakan jasa administrasi penyelesaian klaim pihak yang risikonya ditanggung oleh perusahaan asuransi atau tertanggung dari perusahaan-perusahaan asuransi kesehatan di Indonesia. Kerja sama ini dilakukan dalam rangka menangani klaim dan keluhan melalui proses yang cepat, sederhana, mudah diakses, dan adil sebagaimana yang telah diamanatkan oleh Pasal 31 ayat (3) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian (UU Perasuransian). Perusahaan TPA ini diberi kewenangan oleh perusahaan asuransi untuk melakukan proses klaim dan membayar klaim dalam batasan jumlah tertentu berdasarkan perjanjian yang telah disepakati bersama (Yaslis Ilyas, Mengenal Asuransi Kesehatan Review Utilisasi Manajemen Klaim dan Fraud, FKM-UI, 2011, hlm. 103).
Keberadaan TPA berfungsi sebagai pihak yang menghubungkan pemberi pelayanan kesehatan seperti misalnya puskesmas, apotek, dan rumah sakit dengan pihak yang membayar yaitu perusahaan asuransi melalui platform online yang akan mengelola dan memverifikasi klaim serta mengawasi pengiriman tagihan dari penyedia pelayanan kesehatan. TPA juga membantu pemberi pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan dan administrasi kepesertaan secara elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada tiap-tiap polis asuransi kesehatan (Gigi Adriel, Hubungan Hukum Perusahaan Third-Party Administrator dalam Pengajuan dan Proses Klaim Asuransi Kesehatan, Depok: Fakultas Hukum Universitas Indonesia, 2019, hlm. 6).
Baca juga:
- Mengenal Perbankan Digital dan Bank Digital
- RUU Kesehatan Atur Hak dan Kewajiban Setiap Orang dalam Penyelenggaraan Kesehatan
- Konstruksi Hukum Pertanggungan Asuransi Kesehatan
Perusahaan TPA memiliki peran yang vital sebagai penghubung antara perusahaan asuransi, pemberi layanan kesehatan, dan tertanggung dalam kegiatan usaha perasuransian kesehatan. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada tertanggung meliputi manfaat yang telah tercantum dalam polis asuransi. Dalam hal ini, sistem yang dimiliki oleh perusahaan TPA akan secara otomatis menyetujui klaim yang sesuai dengan manfaat yang telah ditetapkan. Proses otomatisasi ini memungkinkan pemrosesan klaim yang efisien dan mengurangi risiko kesalahan atau penundaan dalam pengajuan klaim.
Adanya perusahaan TPA yang terlibat dalam proses ini, perusahaan asuransi, penyedia layanan kesehatan, dan tertanggung dapat bekerja sama secara sinergis untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik. Perusahaan TPA memainkan peran penting dalam memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antara semua pihak terkait, sehingga memberikan kepastian dan kenyamanan bagi tertanggung dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan tertanggung sebagai klien.
Keberadaan perusahaan TPA ini memiliki kepentingan yang signifikan dalam menjaga kelancaran dan keberhasilan operasional industri asuransi kesehatan di Indonesia. Namun, saat ini terdapat kekosongan dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur kegiatan usaha TPA di Indonesia yang dapat menyebabkan ketidakpastian, kebingungan, dan potensi penyalahgunaan. Pemerintah Indonesia harus mengambil langkah-langkah untuk mengatur TPA guna memastikan bahwa perusahaan TPA akan beroperasi secara adil dan transparan.