Dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional (JKN), salah satu fungsi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai pengelola tunggal adalah membayar klaim kepada fasilitas kesehatan (faskes) yang telah memberikan pelayanan terhadap peserta. Untuk memastikan apakah jumlah klaim yang diajukan faskes seperti rumah sakit (RS) sesuai dengan pelayanan yang diberikan peserta atau tidak, maka dibutuhkan petugas verifikator.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Fachmi Idris, menjelaskan, mekanisme pembiayaan yang digunakan dalam sistem jaminan sosial semakin berkembang. Program JKN, kata Fachmi, menggunakan pembiayaan sistem prospektif (prospective payment) yakni tarif yang disusun dalam bentuk paket yang tercantum di Indonesia Case Base Group (INA-CBGs).
Untuk memastikan apakah klaim yang diajukan sesuai dengan pelayanan yang diberikan, verifikator perlu mencermati beberapa hal penting diantaranya mengacu coding, clinical pathway dan diagnosis penyakit yang harus dilampiri dengan proses pemeriksaan yang dilakukan terhadap peserta. “Verifikator harus memastikan pelayanan medis yang diberikan kepada peserta apakah sudah sesuai dengan yang seharusnya dilakukan atau belum,” kata Fachmi dalam peluncuran program Ikatan Dinas Asisten Verifikator di Jakarta, Senin (7/12).
Menurut Fachmi, dibutuhkan pengetahuan dasar mengenai istilah, mekanisme pelayanan medis dan standar kewajaran dalam pemberian pelayanan kesehatan. BPJS Kesehatan memerlukan tenaga verifikator yang handal untuk menjamin agar pelayanan kesehatan yang diterima peserta tepat. Verifikator berperan menjaga agar program JKN berkelanjutan dan berkualitas.
Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan, Taufik Hidayat, menjelaskan ada tiga jenis verifikator BPJS Kesehatan yaitu asisten verifikator, verifikator pratama dan verifikator madya. Asisten verifikator bertugas memeriksa apakah klaim yang diajukan RS sesuai dengan tarif yang tercantum dalam INA-CBGs. Verifikator pratama dan madya tugasnya hampir sama, yakni mengkomunikasikan klaim yang mengalami sengketa kepada manajemen RS, dokter, dewan pertimbangan medis dan tim Kendali Mutu-Kendali Biaya. Perbedaannya, verifikator pratama bertugas di RS tipe C dan D, sedangkan verifikator madya di RS tipe A.
Banyaknya jumlah petugas verifikator BPJS Kesehatan di RS disesuaikan dengan banyaknya peserta yang berkunjung ke RS itu untuk mendapat pelayanan kesehatan. Taufik mengatakan semakin banyak peserta yang dilayani di sebuah RS maka klaim yang diajukan RS itu makin banyak. Oleh karenanya, BPJS Kesehatan menempatkan petugas verifikatornya di RS yang berada di wilayah yang padat seperti di Pulau Jawa.
Walau begitu pelaksanaan tugas verifikator bukan tanpa kendala, Taufik mengatakan di lapangan ada pihak yang mempertanyakan apakah petugas verifikator sudah memenuhi kualifikasi dan standar atau belum. Menjawab pertanyaan itu, mulai saat ini BPJS Kesehatan merumuskan standar verifikator yang ideal yakni mampu berkomunikasi secara baik dengan pemangku kepentingan seperti RS dan dokter. Dengan begitu diharapkan sengketa klaim jumlahnya semakin kecil.
“Salah satu ciri petugas verifikator yang hebat itu mampu menurunkan jumlah sengketa klaim. Untuk itu, kami membuat program (pelatihan) yang terstruktur,” papar Taufik.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Fachmi Idris, menjelaskan, mekanisme pembiayaan yang digunakan dalam sistem jaminan sosial semakin berkembang. Program JKN, kata Fachmi, menggunakan pembiayaan sistem prospektif (prospective payment) yakni tarif yang disusun dalam bentuk paket yang tercantum di Indonesia Case Base Group (INA-CBGs).
Untuk memastikan apakah klaim yang diajukan sesuai dengan pelayanan yang diberikan, verifikator perlu mencermati beberapa hal penting diantaranya mengacu coding, clinical pathway dan diagnosis penyakit yang harus dilampiri dengan proses pemeriksaan yang dilakukan terhadap peserta. “Verifikator harus memastikan pelayanan medis yang diberikan kepada peserta apakah sudah sesuai dengan yang seharusnya dilakukan atau belum,” kata Fachmi dalam peluncuran program Ikatan Dinas Asisten Verifikator di Jakarta, Senin (7/12).
Menurut Fachmi, dibutuhkan pengetahuan dasar mengenai istilah, mekanisme pelayanan medis dan standar kewajaran dalam pemberian pelayanan kesehatan. BPJS Kesehatan memerlukan tenaga verifikator yang handal untuk menjamin agar pelayanan kesehatan yang diterima peserta tepat. Verifikator berperan menjaga agar program JKN berkelanjutan dan berkualitas.
Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan, Taufik Hidayat, menjelaskan ada tiga jenis verifikator BPJS Kesehatan yaitu asisten verifikator, verifikator pratama dan verifikator madya. Asisten verifikator bertugas memeriksa apakah klaim yang diajukan RS sesuai dengan tarif yang tercantum dalam INA-CBGs. Verifikator pratama dan madya tugasnya hampir sama, yakni mengkomunikasikan klaim yang mengalami sengketa kepada manajemen RS, dokter, dewan pertimbangan medis dan tim Kendali Mutu-Kendali Biaya. Perbedaannya, verifikator pratama bertugas di RS tipe C dan D, sedangkan verifikator madya di RS tipe A.
Banyaknya jumlah petugas verifikator BPJS Kesehatan di RS disesuaikan dengan banyaknya peserta yang berkunjung ke RS itu untuk mendapat pelayanan kesehatan. Taufik mengatakan semakin banyak peserta yang dilayani di sebuah RS maka klaim yang diajukan RS itu makin banyak. Oleh karenanya, BPJS Kesehatan menempatkan petugas verifikatornya di RS yang berada di wilayah yang padat seperti di Pulau Jawa.
Walau begitu pelaksanaan tugas verifikator bukan tanpa kendala, Taufik mengatakan di lapangan ada pihak yang mempertanyakan apakah petugas verifikator sudah memenuhi kualifikasi dan standar atau belum. Menjawab pertanyaan itu, mulai saat ini BPJS Kesehatan merumuskan standar verifikator yang ideal yakni mampu berkomunikasi secara baik dengan pemangku kepentingan seperti RS dan dokter. Dengan begitu diharapkan sengketa klaim jumlahnya semakin kecil.
“Salah satu ciri petugas verifikator yang hebat itu mampu menurunkan jumlah sengketa klaim. Untuk itu, kami membuat program (pelatihan) yang terstruktur,” papar Taufik.