Biaya Pertanggungan dalam Perjanjian Asuransi Kesehatan

PERTANYAAN

Bagaimana sih konsep pertanggungan dari asuransi kesehatan? Apakah asuransi kesehatan bisa menjamin biaya keseluruhan untuk ditanggung atau ada batasan tertentu?

INTISARI JAWABAN

Manusia dalam menjalani hidupnya selalu disertai dengan berbagai risiko atau peristiwa yang bisa saja terjadi, tetapi tidak dapat diprediksikan kapan akan terjadi. Termasuk pula risiko kesehatan, sulit diprediksikan kapan akan menderita sakit.

Guna mengatasi dan menghindari risiko dan biaya tinggi yang timbul di kemudian hari, seseorang dapat mengalihkan risiko kesehatannya kepada perusahaan asuransi kesehatan melalui perjanjian asuransi. Apakah asuransi kesehatan menanggung keseluruhan biaya atau ada batasan tertentu?

Penjelasan lebih lanjut dapat Anda baca ulasan di bawah ini.

ULASAN LENGKAP

Terima kasih atas pertanyaan Anda.

 

Asuransi Kesehatan adalah Perjanjian

Manusia dalam menjalani hidupnya selalu disertai dengan berbagai risiko yang bisa saja terjadi, tetapi tidak dapat diprediksikan kapan akan terjadi. Risiko adalah suatu peristiwa yang dapat terjadi, tetapi tidak dapat diprediksikan kapan peristiwa itu akan terjadi, dan apabila risiko itu terjadi, dapat menimbulkan kemalangan maupun kerugian materiil yang tidak sedikit. Demikian juga sakit atau musibah terkadang tidak dapat diprediksikan kapan akan terjadi.

Guna mengatasi dan menghindari risiko dan biaya tinggi yang timbul di kemudian hari, seseorang dapat mengalihkan risiko kesehatannya kepada perusahaan asuransi kesehatan melalui perjanjian asuransi.

Adapun pengertian asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi jika jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Dari pengertian ini, dapat dimaknai bahwa asuransi kesehatan akan menutup biaya perawatan peserta asuransi yang sakit atau mengalami kecelakaan.

Biaya yang diberikan oleh perusahaan asuransi dapat berupa biaya rawat inap dan rawat jalan, termasuk obat-obatan. Namun, yang harus diperhatikan sebelum memutuskan untuk menjadi peserta asuransi kesehatan adalah poin-poin biaya asuransi mana saja yang di-cover, sebab beberapa jenis asuransi kesehatan hanya membayar biaya selama rawat inap di rumah sakit dengan nominal pertanggungan yang sudah ditentukan dalam polis asuransi sebelumnya.

Baca juga: Wajibkah Polis Asuransi Bermeterai?

Patut Anda catat, dari perspektif hukum, asuransi adalah perjanjian, hal ini sebagaimana dapat disimpulkan dari ketentuan yang berlaku:

1. Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian dengan mana seseorang penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima suatu premi, untuk penggantian kepadanya karena suatu kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin akan dapat diderita karena suatu peristiwa yang tidak pasti.[1]
2. Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dan pemegang polis, yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi sebagai imbalan untuk:[2]

1. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung atau pemegang polis karena terjadinya suatu peristiwa yang tidak pasti; atau
2. memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya tertanggung atau pembayaran yang didasarkan pada hidupnya tertanggung dengan manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan/atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.

 

Syarat Sahnya Perjanjian Asuransi

Setelah memahami asuransi kesehatan adalah perjanjian, adapun suatu perjanjian asuransi akan mengikat manakala memenuhi syarat sahnya perjanjian asuransi yang antara lain meliputi:

1. Syarat umum, yang dapat disimpulkan dari ketentuan tentang syarat-syarat sahnya suatu perjanjian, yaitu:[3]

1. Kesepakatan (consensus), yaitu harus ada kesepakatan para pihak terkait objek asuransi, pengalihan risiko dan pembayaran premi, ganti kerugian, serta syarat-syarat khusus asuransi dalam polis asuransi.
2. Kewenangan (authority), yaitu kedua belah pihak harus cakap dalam hukum dan mempunyai kewenangan objektif, di mana tertanggung mempunyai hubungan dengan benda yang menjadi objek asuransi, dan penanggung adalah pihak yang sah mewakili perusahaan asuransi.
3. Objek tertentu (fixed objective), yaitu yang dapat menjadi objek asuransi adalah berupa harta kekayaan dan kepentingan yang melekat pada harta kekayaan, dan dapat berupa jiwa atau raga manusia dengan identitas yang jelas.
4. Kausa yang halal (legal cause), yaitu benda yang menjadi objek asuransi tidak dilarang oleh undang-undang, ketertiban umum maupun kesusilaan.

 

2. Syarat khusus pemberitahuan (notification) artinya semua pemberitahuan yang keliru atau tidak benar, atau semua penyembunyian keadaan yang diketahui oleh tertanggung, meskipun dilakukan dengan iktikad baik, yang sifatnya sedemikian, sehingga perjanjian itu tidak akan diadakan, atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama, bila penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari semua hal itu, membuat pertanggungan itu batal.[4]

Baca juga: Kekuatan Perjanjian Asuransi Mengikat Para Pihak, Ini Dasarnya

 

Kesimpulan

Oleh karena itu, semua hal terkait dengan hak dan kewajiban para pihak harus tertulis dan dituangkan dalam polis asuransi sebagaimana diatur Pasal 255 KUHD, yang menyebutkan:

Pertanggungan harus dilakukan secara tertulis dengan akta, yang diberi nama polis.

Jadi, karena asuransi adalah perjanjian, maka apabila seseorang telah membuat polis asuransi kesehatan tidak berarti secara otomatis pada saat menderita sakit dan mengakses pelayanan kesehatan, semua biaya pengobatan akan di-cover oleh perusahaan asuransi (penanggung), tetapi bergantung pada isi kesepakatan yang dituangkan dalam polis asuransi yang berisi hak dan kewajiban para pihak, apakah biaya keseluruhan atau ada batasan tertentu yang ditanggung.

 

Demikian jawaban dari kami, semoga bermanfaat.

 

Dasar Hukum:

1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang;
2. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata;
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Usaha Perasuransian.

---

[1] Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (“KUHD”)

[2] Pasal 1 angka 1 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Usaha Perasuransian

[3] Pasal 1320 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata

[4] Pasal 251 KUHD