Pelanggaran fraud biasanya berkaitan dengan pemalsuan dokumen seperti contohnya: akta kematian palsu, kuitansi perawatan rumah sakit palsu yang disampaikan bersamaan dalam rangka pengajuan klaim. Jadi di sini yang bermasalah adalah risiko yang dipertanggungkannya, seperti surat kematian ataupun perawatan rumah sakitnya tidak benar/bohong yang dibuktikan dengan akta kematian palsu ataupun kuitansi perawatan rumah sakit yang palsu, bukan segala informasi/pernyataan yang disampaikan dalam SPAJ. Sedangkan pada pelanggaran misrepresentasi yang bermasalah adalah informasi/pernyataan yang disampaikan dalam SPAJ dan bukan pada terjadinya risiko yang dipertanggungkannya.
Jadi jika saat terjadi pengajuan klaim lalu dalam penelusurannya ditemukan adanya PEC, seperti kanker sementara dalam pertanyaan medis di SPAJ apakah pernah didiagnosa menderita kanker lalu nasabah menjawab TIDAK. Lalu, penanggung menganggapnya sebagai fraud karena terdapat unsur kesengajaan nasabah saat menjawab TIDAK dengan asumsi nasabah pasti mengetahui dirinya menderita kanker, sehingga Penanggung menolak klaimnya dan mengakhiri polis serta menahan premi. Menurut penulis, pemikiran dan keputusan Penanggung tersebut adalah keliru.
Fraud yang demikian termasuk kedalam fraudulent misrepresentation/misrepresentasi yang disengaja dan masih termasuk dalam ruang lingkup misrepresentasi dan bukan fraud karena dilakukan dengan motivasi agar polis terbit, lalu muncul pertanggungan dan tidak serta merta nasabah langsung mendapat pembayaran manfaat asuransi. Sebab, dalam tahap ini tidak ada klaim yang diajukan. Seharusnya keputusan yang diambil Penanggung adalah membatalkan pertanggungan sejak awal, sehingga polisnya dibatalkan, klaimnya ditolak dan premi dikembalikan.
Semoga tulisan ini dapat memberikan pemahaman yang jelas bagi semua pihak yang berkepentingan seperti bagian unit klaim perusahaan asuransi jiwa dan juga nasabah umum, sehingga dapat memahami konsep pelanggaran misrepresentasi dan juga pelanggaran fraud dalam lingkup polis asuransi jiwa. Tulisan ini juga dapat menjawab permasalahan yang selama ini muncul terkait dengan pengajuan klaim dalam hubungannya dengan perihal misrepresentasi ataupun fraud yang banyak terjadi dalam keseharian industri asuransi jiwa.
*) Bengar Gurning, Praktisi In-House Legal Perusahaan Asuransi Jiwa Multinasional
Artikel Opini ini adalah tulisan pribadi Penulis, isinya tidak mewakili pandangan/sikap Redaksi Hukumonline
